Ο καρκίνος του παχέος εντέρου αποτελεί ένα από τα πιο συχνά προβλήματα που αντιμετωπίζει ο γενικός χειρουργός. Οι συνδυασμένες στατιστικές για άνδρες και γυναίκες αναφέρουν τον καρκίνο του παχέος ως τη δεύτερη αιτία θανάτου μετά από αυτόν των πνευμόνων. Στις ανεπτυγμένες χώρες, ο κίνδυνος ενός ενήλικα να αναπτύξει καρκίνο του παχέος είναι 6% ή 1 στους 18.
Τα αίτια του καρκίνου του παχέος εντέρου δεν είναι ακόμα πλήρως γνωστά. Παρόλα αυτά, μεγάλες διεθνείς μελέτες έχουν δείξει ότι συγκεκριμένοι παράγοντες κινδύνου αυξάνουν τις πιθανότητες ενός ατόμου να εμφανίσει καρκίνο.
► Ποιοι παράγοντες ενοχοποιούνται για τον καρκίνο του παχέος εντέρου;
– Ηλικία: 9 στους 10 πάσχοντες είναι άνω των 50 ετων
– Διατροφή:
● η υψηλή κατανάλωση κόκκινου κρέατος διπλασιάζει τον κίνδυνο καρκίνου.
●καρκινογόνα παράγονται κατά το μαγείρεμα ζωικών πρωτεΐνών σε υψηλή θερμοκρασία
● το ζωικό λίπος που αυξάνει την κυτταρική διαίρεση στο επιθήλιο του εντέρου
● η μεγάλη κατανάλωση αλκοόλ επιβαρύνει την προδιάθεση για καρκίνο του παχέος εντέρου
– Πολύποδες:
Eίναι οντότητες με μεγάλη σημασία λόγω της συχνότητάς τους και της βιολογικής τους συμπεριφοράς. Είναι καλοήθεις εξεργασίες στον αυλό του παχέος εντέρου. Κάποιοι τύποι πολυπόδων ενέχουν κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου ενώ κάποιες μορφές αυτών εμφανίζονται σε κληρονομούμενα σύνδρομα και εξελίσσονται σε καρκίνο μέχρι και σε ποσοστό 100%. ( σύνδρομο Οικογενούς Πολυποδίασης, σύνδρομο Gardner, σύνδρομο Peutz Jeghers κ.ά.). Τα χαρακτηριστικά που καθιστούν ύποπτο έναν πολύποδα είναι η ευρεία βάση του, το μέγεθός του, η εντόπισή του, η μορφολογία του. Η πολυπεκτομή, η πλήρης αφαίρεσή τους δηλαδή κατά τη διάρκεια της κολονοσκόπησης είναι πολλές φορές αρκετή για την ανακοπή της εξέλιξής τους σε κακοήθεια, ενώ στις περιπτώσεις που το μέγεθος αυτών δεν επιτρέπει την πλήρη εξαίρεση σε υγιή όρια, τα χαρακτηριστικά του είναι ύποπτα ή το αποσταλθέν τμήμα αποδεικνύει κακοήθεια στην ιστολογική εξέταση, επιβάλλεται η χειρουργική ογκολογική εκτομή.
– Ατομικό ιστορικό:
Καρκίνου των ωοθηκών, μήτρας ή μαστού, ελκώδους κολίτιδας, νόσου Crohn
– Οικογενειακό ιστορικό:
Συγγενείς πρώτου βαθμού με καρκίνο παχέος εντέρου, ιδιαίτερα σε ηλικία μικρότερη των 60 ετών αυξάνουν τον κίνδυνο όσο αυξάνεται και ο αριθμός τους.
– Παχυσαρκία:
Έλλειψη φυσικής δραστηριότητας διπλασιάζει τον κίνδυνο. Ο καρκίνος του παχέος εντέρου διακρίνεται σε σποραδική και κληρονομούμενη νόσο, εφόσον έχουν πια αναγνωριστεί πολλά σύνδρομα καρκίνου με γνωστό κληρονομούμενο μοντέλο (περίπου 5-10% των περιπτώσεων). Είναι γνωστή η φυσική ιστορία της νόσου, η γένεσή της δηλαδή, στο έδαφος προϋπάρχοντος πολύποδα και η εξέλιξή της σε γενικευμένη νόσο με λεμφαδενική και αιματογενή διασπορά.
► Kλινική εικόνα – Ποια συμπτώματα πρέπει να μας οδηγήσουν στο γιατρό;
● Η αλλαγή των συνηθειών του εντέρου, ανεξήγητες διάρροιες ή νεοεμφανιζόμενη δυσκοιλιότητα ή εναλλαγές αυτών
● Αίμα στα κόπρανα, ανοιχτόχρωμο ή σκούρο
● Κόπρανα στενότερα απ ́ό,τι συνήθως (“σαν οδοντόκρεμα”)
● Γενικά συμπτώματα, όπως πόνος, πολλά αέρια, τυμπανισμός, “κράμπες” του εντέρου
● Απώλεια βάρους, κόπωση, αδυναμία
► Διάγνωση
Τα συμπτώματα του ασθενούς θέτουν την υπόνοια πάνω στην οποία θα δουλέψει διαγνωστικά ο γιατρός. Μετά από την ανάδειξη υποψίας από το ιστορικό, ο πρώτος έλεγχος από το γιατρό περιλαμβάνει γενική κλινική εξέταση (ακρόαση και ψηλάφηση της κοιλιάς, δακτυλική εξέταση) για την εξαγωγή πολύτιμων συμπερασμάτων και διασταύρωσή τους με τα συμπτώματα του ασθενούς. Ουσιαστικά, μία είναι η εξέταση εκλογής για τη διάγνωση: ενδοσκόπηση (κολονοσκόπηση) και βιοψία. Ο διαγνωστικός έλεγχος συνεχίζεται με εξετάσεις αίματος (γενική αίματος, βιοχημικός έλεγχος, καρκινικοί δείκτες) .
Τα συνήθη ευρήματα των εργαστηριακών εξετάσεων σε κακοήθειες του παχέος εντέρου είναι:
1. αναιμία, από μικροαπωλεια αίματος σε καρκίνο δεξιού κόλου ή και μεγαλύτερες απώλειες από το αριστερό κόλον
2. υποθρεψία, από υπερκαταβολισμό που προκαλεί η νόσος
3. αυξημένοι καρκινικοί δείκτες
4. διαταραγμένες ηπατικές δοκιμασίες, σε περίπτωση ύπαρξης ηπατικών μεταστάσεων
Ο έλεγχος ολοκληρώνεται με τις εξετάσεις σταδιοποίησης. Ο καρκίνος είναι νόσος συστηματική, αφορά ολόκληρο τον ανθρώπινο οργανισμό και η κατάταξή του σε στάδια είναι σημαντική για το σχεδιασμό της σωστότερης αντιμετώπισής του. Στο πλαίσιο της σταδιοποίησης λοιπόν απαιτείται έλεγχος με αξονική τομογραφία θώρακος και κοιλίας, ή και πιο ειδικών εξετάσεων (ενδοσκοπικός υπέρηχος, μαγνητική τομογραφία, σπινθηρογράφημα οστών, PET scan κτλ), εφόσον υπάρχουν ενδείξεις.
► Σταδιοποίηση
● Στάδιο 0: Ο καρκίνος είναι πρώιμος και εντοπίζεται μόνο στο εσωτερικό του επιθηλίου του εντέρου.
● Στάδιο Ι: Ο καρκίνος περιλαμβάνει περισσότερα στρώματα του επιθηλίου του εντέρου
● Στάδιο ΙΙ: Ο καρκίνος έχει επεκταθεί έξω από το τοίχωμα του εντέρου αλλά δεν έχει διηθήσει λεμφαδένες
● Στάδιο IV:Υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις.
Η πρόοδος της ιατρικής σε όλα τα επίπεδα (τεχνολογία φαρμάκων, εξέλιξη εργαλείων και χειρουργικής τεχνικής, βελτιστοποίηση μηχανημάτων ακτινοθεραπείας) έχει βοηθήσει σημαντικά στη μεγιστοποίηση της επιβίωσης σε όλα τα στάδια της νόσου.
Η σύγχρονη ογκολογική χειρουργική προσέγγιση με το ρομποτικό σύστημα da Vinci Xi
Η εμφάνιση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής 30 περίπου χρόνια πριν ελαχιστοποίησε το χειρουργικό τραύμα και έδωσε νέες δυνατότητες στη θεραπεία των ογκολογικών ασθενών. Οι μεγάλες κοιλιακές τομές, οι καρδιοαναπνευστικές επιπλοκές, τα αιματηρά χειρουργεία, ο μετεγχειρητικός πόνος, οι πολυήμερη νοσηλεία κ.ά., έπαψαν πλέον να είναι ο κανόνας στη χειρουργική πρακτική. Τα οφέλη για τον ασθενή έγιναν αμέσως αντιληπτά και επιβεβαιώθηκαν από πληθώρα μελετών παγκοσμίως. Ο γράφων, έχοντας ήδη μεγάλη εμπειρία στην κλασική («ανοιχτή») χειρουργική, ήταν από τους πρώτους στην Ελλάδα που στράφηκαν στη λαπαροσκοπική χειρουργική και σήμερα, έχει στο ενεργητικό του χιλιάδες επεμβάσεις. Όμως, καθώς «η συνεχής εξέλιξη είναι ο νόμος της ζωής» (Γκάντι), ήταν από τους πρώτους που στράφηκαν (2007) στη ρομποτική χειρουργική, προκειμένου να θέσει τηντελευταία λέξη των ιατροτεχνολογικών εξελίξεων στην υπηρεσία της χειρουργικής. Η ρομποτική χειρουργική πολλαπλασιάζει τα οφέλη της λαπαροσκοπικής χειρουργικής, καταργώντας τα αδύνατα σημεία της. Ο χειρουργός κάθεται στη χειρουργική κονσόλα και μέσω τελευταίας τεχνολογίας κάμερας έχει μεγεθυμένη, καλά φωτισμένη και τρισδιάστατη εικόνα του χειρουργικού πεδίου. Επιπλέον, τα ειδικά σχεδιασμένα ρομποτικά εργαλεία προσφέρουν εξαιρετική εργονομία, απαλείφοντας τον φυσιολογικό τρόμο των χεριών του χειρουργού (που υπάρχει στην ανοιχτή/λαπαροσκοπική χειρουργική) και 7 βαθμούς ελευθερίας κίνησης, περισσότερους δηλαδή και από αυτούς του ανθρώπινου χεριού. Τα οφέλη από την εφαρμογή της ρομποτικής χειρουργικής είναι για τον ασθενή:
- Μικρότερη απώλεια αίματος και ελαχιστοποίηση των αναγκών σε μεταγγίσεις.
- Ελαχιστοποίηση του μετεγχειρητικού πόνου.
- Χορήγηση λιγότερων φαρμάκων (αντιβιοτικά, παυσίπονα κ.λπ.).
- Ταχύτερη επάνοδος της λειτουργίας του πεπτικού συστήματος μετεγχειρητικά.
- Λιγότερες μετεγχειρητικές συμφύσεις.
- Ταχύτερη ανάρρωση, κινητοποίηση και έξοδος του ασθενούς από το νοσοκομείο.
- Μικρότερο κόστος νοσηλείας.
- Ταχύτερη επιστροφή στις καθημερινές συνήθειες.
- Καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα.
- Καλύτερο ογκολογικό αποτέλεσμα, καθώς αφαιρούνται περισσότεροι λεμφαδένες ή και λεμφαδένες εκτός τυπικού χειρουργικού πεδίου, κάτι που δεν επιτυγχάνεται ούτε με τη λαπαροσκοπική χειρουργική.
Ειδικότερα, με το ρομποτικό σύστημα τέταρτης γενιάς da Vinci Xi, το οποίο διαθέτει το Metropolitan Hospital, έχουμε μια επιπλέον πολύ σημαντική αλλά και μοναδική δυνατότητα. Με τη χορήγηση της ουσίας πράσινο της ινδοκυανίνης (Indocyanine Green – ICG) και με την ενεργοποίηση του συστήματος firefly που είναι ενσωματωμένο στο ρομποτικό σύστημα, μπορούμε για πρώτη φορά να απεικονίσουμε διεγχειρητικά, σε πραγματικό χειρουργικό χρόνο (real-time) τη συμπεριφορά ιστών και οργάνων. Έτσι, είναι δυνατή η ανάδειξη τυχόν ηπατικών μεταστάσεων, η σκιαγράφηση αγγείων (σημαντικό επί ανατομικών παραλλαγών), η σκιαγράφηση των ουρητήρων (ώστε να προστατεύονται στις επεμβάσεις στην πύελο), η μελέτη της αγγειακής επάρκειας της αναστόμωσης, αλλά κυριότερα η χαρτογράφηση του όγκου και των λεμφαδένων του. Στην Α’ Ρομποτική Χειρουργική Κλινική του Metropolitan Hospital o γράφων, Δρ Ιωάννης Κ. Κοζαδίνος, και η ομάδα του, που αποτελείται από τους Παναγιώτη Ν. Φαρμάκη – Επιμελητή, Δρ. Γιώργο Κ. Γεωργίου – Επιμελητή και Αλέξανδρο Ι. Κοζαδίνο ̶ Επιστημονικό Συνεργάτη, χρησιμοποιούν την τεχνική αυτή τα τελευταία 3 περίπου χρόνια, όντας οι πρώτοι στην Ελλάδα αλλά και στη Νοτιοανατολική Ευρώπη. Έτσι, η Κλινική είναι σε θέση να προσφέρει στους ασθενείς το αρτιότερο ογκολογικό αποτέλεσμα με τη μικρότερη δυνατή ταλαιπωρία.
Με τη χρήση του πράσινου της ινδοκυανίνης-ICG και τη λειτουργία firefly του ρομποτικού συστήματος da Vinci Xi τελευταίας γενιάς, είναι για πρώτη φορά δυνατή η διεγχειρητική ανάδειξη των λεμφαδένων, στους καρκίνους του παχέος εντέρου, καθιστώντας την αντιμετώπισή τους ριζικότερη (αριστερή φωτ.: φυσιολογική απεικόνιση χωρίς τη χρήση του συστήματος, δεξιά φωτ.: με το σύστημα ICG-Firefly).
Με τη βοήθεια του συστήματος ICG-Firefly αναδεικνύεται σε πραγματικό χειρουργικό χρόνο η ιστική αιμάτωση του παχέος εντέρου (αριστερή φωτ.: φυσιολογική απεικόνιση, δεξιά φωτ.: με το σύστημα ICG-Firefly), επιτρέποντας στον χειρουργό να επιλέξει με απόλυτη ασφάλεια το σημείο διατομής του παθολογικού τμήματος του εντέρου (δεξιά φωτ., μπλε γραμμή) και να πραγματοποιήσει την αναστόμωση των υγιών τμημάτων χωρίς τον κίνδυνο διαφυγής.
Πρόληψη
Ο καρκίνος του παχέος εντέρου μπορεί να προληφθεί, με την έννοια της αναγνώρισης και έγκαιρης αντιμετώπισης των γνωστών σήμερα προκαρκινικών καταστάσεων. Η έγκαιρη ανάδειξη υπάρχοντος πολύποδα και η αφαίρεσή του, η προφυλακτική κολεκτομή σε καταστάσεις όπως η οικογενής πολυποδίαση είναι «κινήσεις ματ» στην πρόληψη του καρκίνου του παχέος εντέρου.
Όπως είναι εύκολα κατανοητό, κλειδί είναι η διενέργεια ενδοσκόπησης. Σήμερα συστήνεται η διενέργεια πρώτης κολονοσκόπησης ελέγχου στα 50 με 55 έτη, ή και νωρίτερα, σε περιπτώσεις κληρονομούμενων μορφών. Κάθε γιατρός, ανεξαρτήτως ειδικότητας, οφείλει να προτρέψει τον ασθενή του να υποβληθεί σε ενδοσκοπικό έλεγχο, βάσει πάντα της ηλικίας και με οδηγό τα διεθνή πρωτόκολλα.
► Η λύση
Ο καρκίνος του παχέος εντέρου είναι νόσος ιάσιμη. Η χειρουργική εξαίρεση και η συμπληρωματική θεραπεία, όταν ενδείκνυται, έχουν αλλάξει τα δεδομένα της επιβίωσης και της ποιότητας ζωής των ασθενών. Ανάλογα με την εντόπιση της βλάβης η χειρουργική εκτομή περιλαμβάνει συγκεκριμένο τμήμα του εντέρου με υγιή όρια εντέρου, καθώς και τους απαγωγούς λεμφαδένες αυτού του τμήματος. Η αποκατάσταση της συνέχειας του εντέρου γίνεται με αναστόμωση, με ‘σύνδεση’ δηλαδή των δύο άκρων που απομένουν μετά την εκτομή.
Ιδιαίτερη αναφορά πρέπει να γίνει για τον καρκίνο του ορθού, του τελευταίου τμήματος του πεπτικού σωλήνα, του τμήματος δηλαδή που καταλήγει στον πρωκτικό δακτύλιο. Η ιδιαιτερότητα του ορθού έγκειται στη θέση του μέσα στην πύελο, σε έναν χώρο στενό, ιδίως στα τελευταία 5 εκατοστά αυτού, και τη στενή γειτνίασή του με σημαντικά αγγεία και νεύρα, καθώς επίσης και η εγγύτητα αυτού του τμήματος με το σφιγκτηριακό μηχανισμό.
Απαιτείται μεγάλη εμπειρία και αρτιότατη χειρουργική τεχνική για να εκτελεστεί μια ογκολογικά ορθή επέμβαση και παράλληλα να αποφευχθεί μια μόνιμη παρά φύσιν έδρα. Μεγάλη βοήθεια στο χειρουργό έχουν προσφέρει τα σύγχρονα αυτόματα συρραπτικά μηχανήματα, όπως ο κυκλικός αναστομωτήρας.Με αυτές τις προϋποθέσεις, o μύθος ότι ο καρκίνος του ορθού καταλήγει πάντα με μόνιμη παρά φύση έδρα πλέον έχει καταρριφθεί, καθώς οι περιπτώσεις που μια μόνιμη στομία είναι αναπόφευκτη είναι σπάνιες.
► Πρόληψη
Ο καρκίνος του παχέος εντέρου μπορεί να προληφθεί με την έννοια της αναγνώρισης και έγκαιρης αντιμετώπισης των γνωστών σήμερα προκαρκινικών καταστάσεων. Η έγκαιρη ανάδειξη υπάρχοντος πολύποδα και η αφαίρεσή του, η προφυλακτική κολεκτομή σε καταστάσεις όπως η οικογενής πολυποδίαση είναι κινήσεις mat στην πρόληψη του καρκίνου του παχέος εντέρου. Όπως είναι εύκολα κατανοητό, κλειδί είναι η διενέργεια ενδοσκόπησης. Σήμερα συστήνεται η διενέργεια πρώτης κολονοσκόπησης ελέγχου στα 50 με 55 έτη, ή και νωρίτερα, σε περιπτώσεις κληρονομούμενων μορφών. Κάθε γιατρός, ανεξαρτήτως ειδικότητας, οφείλει να προτρέψει τον ασθενή του να υποβληθεί σε ενδοσκοπικό έλεγχο, βάσει πάντα της ηλικίας και με οδηγό τα διεθνή πρωτόκολλα.
► Μετά το χειρουργείο τι;
Μετά την καλή ανάρρωση του ασθενούς έρχεται η ερώτηση του τι άλλο θα χρειαστεί. Απάντηση σε αυτό θα δώσει κυρίως η ιστολογική εξέταση του χειρουργικού παρασκευάσματος. Ο αριθμός των εξαιρεθέντων λεμφαδένων και η διήθησή τους ή όχι από τον καρκίνο, ο ιστολογικός του τύπος, η εντόπισή του, η ύπαρξη ή όχι γενικευμένης νόσου, όπως αυτό προέκυψε από την προεγχειρητική σταδιοποίηση αλλά και από τα εγχειρητικά ευρήματα, καθώς και η γενική κατάσταση του ασθενούς (ηλικία, συνοδά προβλήματα υγείας) θα φέρουν τον ειδικό γιατρό – ογκολόγο, μπροστά στις υπάρχουσες επιλογές..
Χημειοθεραπεία
Χρήση ειδικών φαρμάκων που στοχεύουν τα καρκινικά κύτταρα όπου κι αν έχουν διαφύγει στον οργανισμό. Να σημειωθεί εδώ ότι σε κάποιους καρκίνους ενδείκνυται η χορήγηση χημειοθεραπείας προ του χειρουργείου, σε συνδυασμό με ακτινοθεραπεία ή και ως μόνη θεραπεία.
Ακτινοθεραπεία
Ακτινοβολία υψηλής δόσης σε σχεδιασμένη περιοχή, με σκοπό την τοπική καταστροφή καρκινικών κυττάρων. Πριν ή μετά το χειρουργείο, μόνη της ή σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία, για θεραπευτικό ή και παρηγορικό σκοπό.
Σύγχρονος γραμμικός επιταχυντής
Βιολογικοί παράγοντες, μοντέρνα θεραπεία που στοχεύει στη διέγερση του ανοσοποιητικού για καταστροφή, στοχευμένα, των καρκινικών κυττάρων. Όχι ακόμα σε εφαρμογή για όλες τις κακοήθειες, αλλά πολλά υποσχόμενη θεραπεία.
Παρηγορική θεραπεία
Σε ασθενείς με γενικευμένη νόσο, μεταστατική, ή με τοπικά εκτεταμένη νόσο, απαιτείται ιδιαίτερη ευαισθησία της ιατρικής ομάδας για την προσφορά της καλύτερης δυνατής ποιότητας ζωής στον ασθενή. Περιορισμένης έκτασης, μη θεραπευτικές εκτομές ή επεμβάσεις παράκαμψης, εφόσον είναι εφικτές, ανακουφίζουν από αιμορραγία ή ειλεό. Σε περιπτώσεις που ο όγκος είναι μη εξαιρέσιμος η ακτινοβολία, η χημειοθεραπεία, η τοποθέτηση ενδοπροθέσεων, η καταστροφή του όγκου με ραδιοσυχνότητες, είναι μερικά από τα πιο σύγχρονα εργαλεία μας για την ανακούφιση του ασθενούς.Σε όλη τη διαδρομή του ασθενούς με καρκίνο παχέος εντέρου, υπάρχει μια ομάδα γιατρών που είναι πάντοτε στο πλευρό του για ό,τι χρειαστεί.Ο χειρουργός, ο γαστρεντερολόγος, ο ογκολόγος και ο ακτινοθεραπευτής, σε στενή συνεργασία μεταξύ τους και με τον ασθενή, συνεισφέρουν στην καλύτερη δυνατή επιβίωση και ποιότητα ζωής στον ασθενή, ο οποίος με τη σειρά του οφείλει να εμπιστεύεται, να συνεργάζεται και να ακολουθεί πιστά την προτεινόμενη παρακολούθηση.
